EPALS 2025

Termín:

Jméno:

Příjmení:

Bydliště:

E-mail:

Pokud již máte registraci v systému COSY u ERC, použijte pro snazší párování stejný email.

Telefon:

Typ registrace:

Členství:

ČLK ID lékaře:

Typ plátce:

IČO:

V případě, že potřebujete doklad s hlavičkou firmy (nemocnice), prosíme o vyplnění IČO, následně se informace automaticky načtou ze systému ARES.
V případě úhrady nákladů z registračního formuláře třetí stranou, využijte kolonku Poznámka pro uvedení názvů položek a názvu firmy, která náklady hradí. Následně Vám upravíme dle potvrzené informace zálohovou fakturu

DIČ:

Společnost / Osoba:

Ulice:

Město:

PSČ:

Země:

Poznámka: